一名验尸官发现，一名三岁男孩的死亡是由于在惠普斯十字大学医院期间对他的照顾“疏忽”造成的。
Shaham Abu Aman，人称“Aman”，住在伊尔福德，于 2021 年 12 月 7 日因呕吐和腹泻被送往 Leytonstone 医院，后来因疑似“肚子虫”出院。
Aman 于晚上 10.30 被送回家，但第二天早上，他的母亲发现他没有反应，将他送往医院，在那里他被宣布死亡。
9 月 1 日星期四在巴金和达格纳姆成人学院举行的一次调查得知，急诊儿科病房出现了一系列“错失的机会”，这意味着他的病情恶化，可能是严重脱水，没有被注意到。
在他的判决中，验尸官格雷姆·欧文（Graeme Irvine）发现护理团队和医疗团队之间“缺乏沟通”导致他“不当出院”。
他补充说：“根据概率的平衡，很可能会出现不同的结果。
“疏忽导致了阿曼的死亡。”
Aman 的母亲 Sabana Begum Kamali 与男孩的父亲一起参加了调查，她说：“我非常感谢我们有 NHS 可以帮助我们，但有时像这样的案例会破坏我们的信任。
“这不是很严重的情况，如果是手术室，有人试图救他，我无法理解，但这是基本的事情，他们只是错过了一个简单的步骤……现在这个。
“为什么要等一件事发生，为什么不早点解决呢？”
Aman 于 2018 年 6 月出生后的第二天，发现他的消化系统畸形需要紧急手术。在接下来的一年里，阿曼带着一个造口袋让他的身体排便，但这个造口袋在 2019 年 10 月被移除。2021
年 12 月 7 日，当阿曼因呕吐和腹泻被送往 Whipps 时，莱顿斯通医院的急诊科在在高压下，15 名患者等待一个多小时进行分诊，27 名入院儿童等待 4 小时就诊。
进行内部调查的 Whipps Cross 临床主任 Mohammed Zia 博士描述了导致“集体沟通失败”的问题的“完美风暴”。
他提供证据时说：“这不仅仅是一个繁忙的轮班，而且极具挑战性。”
Zia 博士的报告中错过的一个关键机会是未能准确监测 Aman 通过“口腔液体挑战”保留了多少液体，这可能会促使医生给他点滴，尽管验尸官承认，Aman 的确切健康状况是一个“复杂的画面”，因为他的心率和血压没有异常。
那天晚上的高需求也意味着高度依赖单位没有可用的床位，而阿曼则被安置在靠近护士站的一张床上。
Zia 博士的报告还指出，护理团队对 Aman 看起来“可怕”的担忧与在没有要求进一步观察的情况下让他出院的医生的观点之间存在“不匹配”。
亲自检查阿曼的大卫冠军医生向家人表示哀悼，并表示他已经“反思”了自己在事件中的角色。
这包括向更高级的注册官 Matthew Lim 博士寻求建议，但没有正式将案件转交给他。会议结束后，Aman 的生命体征使用称为 PEWS 的自动警告系统进行了评估，该系统并未将他确定为高危人群。
负责监督护理团队的病房姐姐法蒂玛·刘易斯（Fatima Lewis）担心阿曼“严重脱水”，但相信他出院时已经有“计划”。
她说：“我告诉林医生，他必须见阿曼，因为他看起来很可怕，对此的回应是大卫 [Champion] 医生已经和他讨论过这个孩子。”
刘易斯护士还认为，她与一名提供一次性“第二意见”而非一对一护理的“浮动”护士之间存在沟通不畅。
Zia 博士告诉验尸官，医院现在已经根据导致 Aman 死亡的错误推出了专门的培训课程，包括加强护士和医生之间的“脱节”。
Aman 的母亲在审讯开始时宣读的书面声明将她的第四个孩子描述为“一个非常特别的男孩”。
她补充说：“他是一个厚脸皮的小男孩，深受喜爱，他对周围的世界充满好奇，精力充沛，热情洋溢，总是和我们一起玩。”
判决后，验尸官 Graham Irvine 要求经营 Whipps Cross 的 Barts Health NHS Trust 在 28 天内写信给他，概述它将如何防止未来的“出院失败”。
他说：“我相信信托采取的行动是适当的，但我剩下的担忧是，当一切都说了又做了，这是一个不应该出院的三个孩子。
“无论采取什么程序，都没有办法在他的出院时停下来仔细考虑。他应该被留在医院，最终应该被转移到[复苏]床上。
“在我的脑海中，还有许多其他案例，这些案例是关于 [急诊科] 出院失败，血液检测失败或其他检测没有被查看。
“[我]正在寻找的是一个关于如何更安全地出院的系统或建议。”
Barts Health 的一位发言人说：“在这个困难时期，我们向 Shahan Aman 的家人表示最深切的同情，并对所发现的失误表示诚挚的歉意。
“我们将用我们正在采取的行动来回应验尸官，以防止这种情况再次发生。”
