记者| 陈阳
编辑| 谢欣
2009年，行业龙头中国太保要收购一家健康险公司。 作为项目协调人，周青做了很长时间的尽职调查。 后来，他们得出的结论是，中国健康保险市场没有前景。
在第五届国际健康金融高峰论坛上，周青再次回忆起当年的经历，现任太平洋健康保险股份有限公司医疗生态业务中心高级总监。一家专注于健康险的合资子公司商业。 2014年底，国务院办公厅印发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，商业健康保险进入快速发展期。
数据显示，2021年商业健康险保费收入8803.6亿元，同比增长7.72%，占保险业原有保费收入的18.55%，成为第二大类型汽车保险以外的保险。 在赔付方面，支出4085.3亿元，增长39.85%，占保险业赔付总额的29.07%。
从“没有出息”到进入高速发展期，仅用了5年时间。
事实上，商业健康保险（简称“商业保险”）在我国已经发展了20多年。 从种类上看，它包括医疗保险、疾病保险、护理保险、伤残保险和医疗意外保险。 2020年3月，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，阐述了我国未来多层次的医疗保障体系。 其中，以基本医疗保险为主体，医疗救助为后盾，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展。
尽管市场增长迅速，但业内普遍认为，商业健康险在当今中国仍处于探索阶段。 一方面，中国借鉴了德国的社会保障模式。 在中国人的疾病负担方面，虽然两国的商业保险支出占比都在3%左右，但中国的个人支出占到35%，接近德国的个人支出。 超过 3 倍。 这意味着，在基本医疗保险的压力下，商业保险的补充作用并不明显。 另一方面，在满足中高收入人群多层次健康需求方面，高端健康险仅占商业险市场的1%左右，特殊需求服务有待拓展.
相对于商业保险产品吸引力较低的产品，一些保险公司在定价上过于激进，盲目抢占市场份额； 补偿，勉强补偿，甚至无理拒绝补偿。
究其原因，中国保险业协会秘书长尚敬国认为，在观念层面，大家的共识是解决人民群众的健康问题。 商业保险不应该是纯商业的，而应该是“商业+公共”的准公共品。 健康保险的利润应该有比例限制，也应该让各行各业认识到健康保险是必需品。 就技术水平而言，目前医保目录的进展非常快，而作为补充和纽带的商业保险目录则远远落后，这也使得两者难以发挥协同作用.
此外，业内也经常提到，数据的积累和支撑直接关系到保险公司的产品设计和创新。 太平洋健康保险股份有限公司副总经理周斌举了一个例子。 该公司上半年本来就有肺结节的保险产品，但“7mm或6mm”的肺结节保障遇到了很多麻烦。 分歧。 在这个过程中，保险公司希望与医院深度合作，获取经验数据，控制风险，精准定价。
但无论是涉及政策、理念、定位的顶层设计，还是共享数据、制定商业保险目录等技术问题，都需要政府在其中发挥重要作用。 近两年遍地开花的城市定制商业医疗保险（惠民保险）就是这方面的实践。
截至2021年底，全国28个省、244个地级市推出惠民宝，共有177款产品，1.4亿人参保，保费约140亿元。 这一令其他商业保险公司羡慕的成绩，源于其价格低、门槛高、保额高、政府背书等优势。
与大病险、百万医疗险等商业健康险主要保障健康的身体不同，惠民保险将投保范围扩大到病患和老人。 数据显示，2021年，北京普惠保险参保人数为301.5万人，其中5大类重疾参保人数为42万人，占比14%； 比例为17%。 另一一线城市的医疗报销数据显示，65岁以上人群每年人均医疗费用（扣除医保报销）是30-50岁人群的7.8倍。 在上海惠宝的理赔案件中，65岁以上的人占48.29%。
此外，在医保“保底”、控费的现状下，惠民宝也为创新药提供了支付能力。 深圳惠民保险数据显示，肿瘤专药的商业保险赔付占当地专药销售额的30%至60%。 其中宝宝健康医疗保险，氟维司群、奥拉帕尼等创新药贡献了超过60%的销售额。
然而，在惠民宝“普惠”的定位下，低保费高保额本身就是一组悖论。 一方面，惠民保险的可持续性取决于参保人群的高覆盖率； 另一方面，很多地方的高免赔额让绝大多数投保人无法真正受益。 惠民宝的赔付比例全国差别很大，大部分地区低于50%，浙江、上海、南京、珠海等地城市为70%-90%，深圳超过赔付。
中国保险行业协会人身保险事业部副主任王勤在调研中发现，惠民保险模式的成功与政府合作的程度有很大关系。 在惠民宝发展比较成功的地区，政府部门的引导通常比较合理。 政府通过政策支持、税收优惠和行政指导，帮助保险公司提供更具包容性的计划。
未来，惠民宝能否“独行”？ 如何“赔到位”而不是“赔到底”，是政府和保险公司必须面对的问题。
对此，上海市健康与健康发展研究中心主任金春林认为，惠民宝要想走下去，必须要有重大创新，针对目前基本医保和商业保险难办的地方。 不是靠少赔钱或被动赔钱赚钱，而是通过早期干预、降低发病率、采用最佳治疗方案等健康管理和增值服务赚钱。
此外，关于商业保险的未来发展，不少专家还提到了美国的“凯撒模式”。 是指被保险人通过购买保险成为医疗集团的一员。 就医时，他只需根据疾病类型支付一小部分费用，并根据购买的保险等级享受不同的医疗服务宝宝健康医疗保险，其余由保险公司承担。 这种方式在保险公司和医疗机构之间形成了利益共同体，既可以为客户提供更具性价比的服务，又可以防止过度医疗，达到成本控制的目的。