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不该检查的不要放过，不该检查的不要过头
指导
甲状腺是人体最大的内分泌器官。 其分泌的甲状腺激素在人体内具有重要的生理功能。 如果产量不足，会导致身材矮小、面容丑陋和痴呆。
相反，如果甲状腺功能减退症（简称甲减或甲状腺机能减退症）得到及时诊断和治疗，完全可以像正常人一样健康成长，对生活没有任何影响。
正因如此，我国在全国大力推行甲减免费筛查，这是一项真正利国利民的政策。
那么，低甲有什么表现呢？ 为什么会得甲状腺功能减退症？ 如何诊断甲状腺功能减退症？ 如何对阳性新生儿筛查做出进一步决策？ 如果妈妈有甲状腺疾病，新生儿应该怎么进一步检查，什么时候开始治疗？
一
从一个小临床故事开始
改革开放前，克汀病（甲状腺功能减退症）比较常见，老一辈的医生一眼就能看到有典型症状的病人。 由于新生儿筛查的广泛实施，典型的甲状腺功能减退症已变得罕见。 正因如此，如果突然遇到典型甲减的孩子，医生未必能一眼看出。
大约半年前，一个孩子因发育迟缓来就诊，查出肝功能异常。 医生顺着肝功能做了很多检查，无意中发现甲减。
当孩子出现在我面前的时候，他个子矮小，四肢短小，腹部肿胀，脸上粘液水肿……简直就是典型甲减的教科书式再现。 即使我是从事小儿内分泌科工作的，这样典型表现的真实病例还是第一次见到。
这也提醒我们，甲减虽然少见，但医生仍需警惕这种疾病。 因为这种病早期治疗可以取得很好的疗效，治疗开始的越晚，对智力的影响就越大。
二
什么是先天性甲状腺功能减退症？
甲状腺激素的生理作用包括产热、促进生长和组织分化、对中枢神经系统发育的重要作用、对维生素代谢的影响、对消化系统的影响、对新陈代谢的影响等。
在胎儿和婴儿期，甲状腺激素不足会严重且不可逆转地影响大脑发育、分化和成熟。 因此，甲状腺功能减退症也被称为“”。
先天性甲状腺功能减退症是甲状腺激素合成不足或其受体缺陷引起的疾病。
三
甲减有哪些临床表现？
甲减的表现缺乏特异性，个体差异很大。 早期症状可能不明显，症状往往会延迟出现。
早期新生儿甲减可表现为体型偏大、脐疝、过熟、后囟门大、精神不振、嗜睡、烦躁不安、喂养困难、黄疸消退迟缓、便秘、颈部皮肤松弛、水肿等。 甲减的新生儿表现可归纳如下：
如不及时治疗，生长发育表现为智力低下、身材矮小、四肢短小、腹胀、舌大、脐疝、反应迟钝、粗大运动发育迟缓、语言发育迟缓等。
四
为什么会得先天性甲减？
甲状腺功能减退症，根据病因分类：
原发性甲状腺功能减退症：由甲状腺自身先天因素引起的甲状腺功能减退症，如甲状腺发育不全、发育不全或异位、甲状腺激素合成障碍（重点是甲状腺本身的问题）；
中枢性甲减（又称继发性甲减）：垂体或下丘脑病变引起的甲减（这两个位置会分泌一些激素来调节和促进甲状腺的分泌，如果有问题，甲状腺也会有问题）；
外周甲状腺功能减退症：由于甲状腺激素抵抗和甲状腺激素转运缺陷；
暂时性甲减：病因包括（1）母亲在妊娠期间服用抗甲状腺药物； (2) 母亲体内的TSH抑制抗体通过胎盘进入胎儿体内； (3)母婴碘缺乏症(又称地方性甲状腺功能减退症)。
目前先天性甲减的病因十分复杂，目前认为主要与遗传因素、免疫介导和母体因素有关。
虽然原因不明，但核心问题是一样的，要么甲状腺激素分泌不足，要么分泌充足但受体功能异常而无法发挥作用。
甲状腺激素是人体生长发育的重要激素。 缺乏会导致神经系统不可逆转的损伤，影响儿童智力。 因此，需要及时诊断和治疗。
五
如何诊断先天性甲状腺功能减退症？
目前，TSH（促甲状腺激素）浓度是在新生儿出生后 2 至 3 天的干血中测量的，作为初筛。 如果呈阳性，则进一步抽血检查甲状腺功能。
该方法简单易行，但不能检测中枢性甲状腺功能减退和TSH升高延迟的患儿。 因此，即使检测结果为阴性，出现可疑症状，仍需静脉采血检测甲状腺激素水平。
对于新筛查的可疑或临床疑似诊断的儿童，应检测静脉血 fT4（游离甲状腺素）和 TSH（促甲状腺素）浓度。 如果fT4降低而TSH显着升高，即可确诊。
注解：
检查甲状腺功能的时候，化验单上的数值挺多的，那为什么诊断先天性甲减要用这两个数值呢？
简单的告诉大家。
先说一下各种值是什么。 T4是甲状腺素备孕促甲状腺激素偏高影响，fT4是游离T4，T3是三碘甲腺原氨酸，fT3是游离T3，TSH是促甲状腺激素。
甲状腺产生 T3 和 T4。 两者之中，T4的量会比T3大很多。 当T4和T3进入血液后，会大量与血浆中的蛋白质结合。 组合后，它们就没有作用了，相当于收纳立起来了。
不与蛋白质结合的T4和T3称为游离T4和游离T3。 这些具有生物学功能。 当然，fT4的量远大于fT3，提供主要的生物活性功能。 这就是为什么 fT4 评估甲状腺本身的功能。 好理由。
只看fT4，不清楚是甲状腺本身有问题，分泌少，还是调节甲状腺的器官，如垂体、下丘脑等。 甲状腺功能良好，但不会正常生产。
所以这个时候就要看TSH了，TSH是脑垂体分泌的调节甲状腺的激素。 如果TSH多了，就会刺激甲状腺产生更多的甲状腺素。
脑垂体如何决定 TSH 的量？
通过监测体内甲状腺素的水平，如果体内甲状腺素少，垂体就会分泌大量TSH来监督甲状腺正常工作。
如果 TSH 升高，则表示垂体功能正常。 结合fT4水平的降低，可以定位。 这是甲状腺本身的问题。
如果fT4低而TSH不高甚至偏低，说明垂体有问题，就是中枢性甲减。
与其他疾病不同，本病的早期诊断主要依靠生化检查。 如果已经出现了典型的临床表现，则多半已经发生了不可逆的神经系统损害。
六
医生如何根据新生儿筛查做出决定？
卫生部规定新生儿先天性甲状腺功能减退症的筛查方法是足月新生儿出生后72小时内进行全母乳喂养，7天内从足跟采血，用干血滤纸测TSH值通过滴在特殊的滤纸上来测量。
由于技术和个体差异，约有5%的先天性甲减患儿无法通过新生儿筛查系统检测出来。 因此，对于甲减筛查阴性的病例，如果出现可疑症状，临床医生应再次采血检查甲状腺功能。
低出生体重婴儿和早产儿的 TSH 可能会延迟升高。 为防止新生儿筛查出现假阴性（即有问题，但未检出），可在生后2～4周或体重超过2500g时再次验血TSH和fT4，如以下情况需要进行第二次筛查（第一次筛查后 2 周）：
如果新生儿初筛结果为阳性，筛查中心将联系患儿家长，召回静脉采血检查甲状腺功能。 因此，特别提醒家长妈妈一定要确保住院期间预留的电话号码准确无误。
新生儿初筛结果足底干血滤纸TSH值超过40mU/L，B超显示甲状腺功能低下或彩色多普勒超声显示甲状腺发育不全或发育异常，或有先天性甲减临床症状体征者，您可以立即开始左旋甲状腺素钠治疗，而无需等待静脉血检查的结果。 不符合上述条件的筛查阳性新生儿应等待静脉血化验结果后再决定是否给予治疗。
如果静脉血TSH值超过20mU/L，即使fT4正常也应开始治疗。
当静脉血TSH值为6-20mU/L，并伴有fT4下降时，开始治疗。
如果静脉TSH值为6-20mU/L，fT4正常，彩色多普勒超声显示甲状腺功能低下或发育异常，或有先天性甲减临床症状和体征的患者，建议开始治疗。 如果彩超正常，无临床表现，可与父母沟通，考虑开始治疗。 如果不开始治疗，2周后需要抽静脉血检查甲状腺功能。
如果静脉血TSH值超过10mU/L，而fT4正常，则称为高TSH血症； 若复查后仍升高，则应予以治疗。 初始治疗剂量可酌情减量，4周后根据TSH水平调整。
对于静脉 TSH 值在 6 至 10 mU/L 之间且 fT4 正常的婴儿的治疗目前存在争议。 TSH 可能会在出生后几个月内生理性升高。 患有这种疾病的婴儿需要密切随访甲状腺功能。
七
如何治疗和随访先天性甲状腺功能减退症？
先天性甲状腺功能减退症应及早诊断，及早治疗，以免损害大脑发育。 一旦确诊，可能需要终生服用，不能中断，暂时性甲状腺功能减退症或某些特殊类型的甲状腺功能减退症除外。
治疗方法是口服左旋甲状腺素片（L-T4，国内一般为50ug/片），每日一次，可取得良好的临床效果。
起始剂量：新生儿先天性甲状腺功能减退症的起始治疗剂量为10～15ug/(kg·d)，每天口服一次，尽快使FT4和TSH恢复正常，FT4最好在治疗2周内，TSH治疗后4周内恢复正常。
对于重症先天性心脏病患儿，应减少初始治疗剂量（目标剂量的50%）。 治疗2周后抽血复查，根据血FT4、TSH浓度调整治疗剂量。
高TSH血症起始剂量：对于TSH大于10mU/L而FT4正常的高TSH血症，复查后TSH仍升高，应立即给予治疗，起始剂量可酌情减量。 4周后，根据TSH水平进行调整。
备注：一般来说（个人经验），为了方便配药，取1/4片（12.5ug）、1/2片（25ug）、（33ug）2/3片和3/4片（37.5ug） etc. 对于早期发现的早期婴儿，很少会使用超过1片。
维持剂量：在后续的随访中，甲状腺激素的维持剂量需要个体化。 治疗的目标是将FT4维持在平均值至正常值上限范围内，TSH也应维持在正常范围内。
婴幼儿期一般5~10ug/(kg·d)，1~5岁5~6ug/(kg·d)，5~12岁4~5ug/(kg·d)。 药物过量的患儿可能会导致颅缝早闭和甲状腺机能亢进的临床表现，如烦躁、发脾气、多汗等，体检时心率增快、皮肤潮湿。
随访计划：治疗期间注意随访，开始时每2周随访一次； 首次血清TSH、T4正常后，1个月后随访； 血清TSH、T4正常后，1年内每2-3个月随访1次； 1岁后每3个月复查一次； 3岁以后，血清TSH和T4保持正常，每6个月1次。
服药注意事项：建议每天固定时间服用，避免漏服，如早上服药（也可在睡前、饭前或饭后）。
小婴儿应将药片压碎，用少量水或牛奶送服，不能用奶瓶喂药，壁挂会导致服药量小。
此外，应避免与豆类、钙、铁、纤维素同时服用，以免影响药物吸收。
停药时机和方法：伴有甲状腺发育异常（如缺如、易位等）的先天性甲减常需要终生服药。 其他患者可在正规治疗2～3年后尝试停药。 建议逐渐减少停药。 方法（不推荐突然停药），即逐渐减量，直至完全停药。
另外，停药前建议复查甲状腺彩超了解其形状。 从减量到停药的过程中，每个月都需要检测甲状腺功能。
目前还没有就可以停药的剂量减少多少达成共识。 个人经验一般3岁以上减至隔日12.5ug，维持2～3个月。 正常甲状腺功能仍可维持。 可以尝试停药1个月。 如果停药后 TSH 升高或伴有 fT4 降低，则应给予终生替代治疗。
随访期间根据血清fT4和TSH水平及时调整剂量，并监测甲状腺功能和体格发育情况。 该病只要治疗得当，预后良好。
如果不及时诊断，6个月后才开始治疗，虽然发育可以得到改善，但智力仍会严重受损。
八
如何为患有甲状腺疾病的妈妈的宝宝做决定？
如果母亲患有甲状腺疾病，无论是孕前出现还是孕期发生，其后代患甲状腺疾病的概率都会高于正常孩子。
那么患有甲状腺疾病的妈妈的宝宝应该如何做决定呢？
首先，重要的是要了解受母亲影响的新生儿甲状腺疾病的概况。 母亲在孕期服用的抗甲状腺药物、母亲体内TSH抑制抗体以及母亲碘摄入不足都可能导致新生儿出现甲状腺疾病。
其次，从比例上看，新生儿甲减多为先天性甲减，一过性甲减约占10%，母体因素引起的一过性甲减所占比例较低。
第三，儿童甲亢的高峰期一般在7-16岁之间，新生儿甲亢的发病率很低。
因此，如果新生儿出现甲减或甲亢症状，建议尽早抽血检查甲状腺功能。 对于无症状甲状腺疾病妈妈的宝宝，建议等待新生儿足部筛查的结果，一般在出生后10天左右就可以拿到。
母亲甲亢，新生儿可出现一过性甲减，一般1个月左右恢复正常，一般不需要治疗；
母亲有甲亢，新生儿有甲亢症状，如不明原因心率过快等。甲状腺功能提示甲亢，多为暂时性，一般1个月左右恢复正常，一般不需要治疗。
如果母亲有甲状腺功能亢进，而新生儿持续出现心率过快、多汗、眼球突出等代谢亢进情况随时间无好转，建议抗甲状腺治疗，并根据临床情况停药。
母亲甲减、新生儿甲减少数可发生，甲亢几乎不发生。 如果新筛查正常，一般无需治疗，必要时2～4周复查甲状腺功能。
根据新生儿筛查结果，参考决策。
参考：
[1]鲍卫平，刘超． 2014 年欧洲儿科内分泌学会先天性甲状腺功能减退症指南简介。 国际内分泌与代谢杂志备孕促甲状腺激素偏高影响，2016（6）：431-432
[2] 中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组． 先天性甲状腺功能减退症诊治共识。 中华儿科杂志，2011(6)：421-424
